Modelo de quezo suizo

Este modelo permite tomar conciencia de los riesgos y prevenir posibles accidentes, permitiendo exponer errores del comportamiento humano y estructurales de los procesos y el sistema.
Compara los sistemas humanos a varias rebanadas de queso suizo, que se apilan. Esto fue propuesto originalmente por Dante Orlandella y James T. Reason.

Las defensas de una organización contra el fracaso se modelan como una serie de barreras, representadas como rebanadas de queso. Los agujeros en las rebanadas representan debilidades en partes individuales del sistema y están variando continuamente en tamaño y posición a través de las cortes. El sistema produce fallos cuando un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente, lo que permite (en las palabras de Orlandella y Reason) "una trayectoria de oportunidad de accidente", de manera que un peligro pasa a través de los agujeros en todas las rebanadas, lo que conduce a un fallo.

El modelo del queso suizo incluye tanto las fallas activas como las latentes. Los errores activos son los actos inseguros realizados por personas que se encuentran en los diferentes procesos o en contacto directo con el cliente. Estos se presentan en formas variadas: deslices, lapsus, violaciones de procedimientos, etc. Existen diversos tipos de errores:
- Error autentico: ejecución de una medida erronea
- Laguna: olvido de una actividad dentro de un proceso
- Traspié: ejecución incorrecta de una medida correcta

En tanto, los errores latentes, son residentes patógenos inevitables dentro de cualquier sistema. Surgen de decisiones tomadas por diseñadores, creadores, editores de procedimientos, y avaladas por la alta Dirección. Pueden relacionarse a condiciones técnicas, elementos organizativos (distribución de las tareas y el tiempo) y condiciones externas (situación económica, atmósfera, clima, etc)

Las organizaciones se preocupan por la posibilidad de que ocurran fallas que pueden provocarles daños materiales, pérdidas de clientes y de imagen frente a la sociedad. La ventaja del Queso Suizo es que en este se pueden distinguir los errores propios del comportamiento humano (errores activos) y los errores estructurales del diseño de los procesos (errores latentes), con el fin de poder visualizarlos y tratarlos separadamente.

Queso suizo en las organizaciones
Para James Reason, las organizaciones establecen de forma natural las barreras para impedir que las amenazas exteriores al sistema puedan llegar a causar daño. Estas barreras que se van construyendo dentro del proceso son imaginadas por el autor como láminas de queso suizo con agujeros. Estos corresponden a los errores activos y errores latentes que existen en cualquier proceso, y que continuamente se están abriendo, cerrando y cambiando de ubicación. Cuando se alinean hacen que la amenaza se materialice, produciendo daños.

Los prevencionistas de riesgos pueden evaluar los errores latentes de los procesos, cuyo diseño si no es revisado y corregido, habilitaría la entrada de elementos patógenos al sistema u organizacion. De esta forma, se crean condiciones latentes que tienen dos tipos de efectos adversos:

a) Pueden transformarse en errores por las condiciones adversas dentro del lugar de trabajo, como el estrés provocado por la presión del tiempo, falta de recursos, utilización de equipamiento inadecuado, fatiga e inexperiencia de las personas, etc.

b) Puede crear huecos o debilidades perdurables en las defensas, que normalmente son alarmas e indicadores no confiables, procedimientos impracticables, deficiencias constructivas de las estructuras y de un diseño inadecuado.

Las condiciones latentes, como lo sugiere el término, pueden estar inactivas dentro del sistema por muchos años antes de que se combinen con los errores activos de las personas y factores desencadenantes locales para crear la oportunidad de un accidente. A diferencia de los errores activos, cuyas formas de presentarse son difíciles de prever, estas pueden ser identificadas y corregidas antes de un evento perjudicial.

Se debe comprender que las fallas activas son como mosquitos: pueden eliminarse una a una, pero seguirán viniendo. Es por esto que las mejores soluciones consisten en hacer defensas más eficaces y drenar los bañados (condiciones latentes presentes) en los cuales se reproducen. La comprensión de este enfoque conduce a la gestión de riesgo proactiva (preventiva) en vez de reactiva (correctiva).